國家(jiā)醫(yī)保局 國家(jiā)衛生(shēng)健康委關于建立完善國家(jiā)醫(yī)保談判藥品“雙通(tōng)道(dào)”管理(lǐ)機制(zhì)的指導意見

醫(yī)保發〔2021〕28号

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生(shēng)産建設兵團醫(yī)保局、衛生(shēng)健康委：

為(wèi)确保國家(jiā)醫(yī)保談判藥品（以下簡稱談判藥品）順利落地，更好滿足廣大(dà)參保患者合理(lǐ)的用藥需求，各地積極探索“雙通(tōng)道(dào)”的管理(lǐ)機制(zhì)，提高(gāo)了談判藥品的可(kě)及性。“雙通(tōng)道(dào)”是指通(tōng)過定點醫(yī)療機構和(hé)定點零售藥店(diàn)兩個(gè)渠道(dào)，滿足談判藥品供應保障、臨床使用等方面的合理(lǐ)需求，并同步納入醫(yī)保支付的機制(zhì)。為(wèi)加強和(hé)規範“雙通(tōng)道(dào)”管理(lǐ)，進一步提升談判藥品供應保障水(shuǐ)平，維護醫(yī)保基金安全，保障參保患者利益，現就建立完善談判藥品“雙通(tōng)道(dào)”管理(lǐ)機制(zhì)提出以下意見。

一、分類管理(lǐ)，提升供應保障水(shuǐ)平

綜合考慮臨床價值、患者合理(lǐ)的用藥需求等因素，對談判藥品施行(xíng)分類管理(lǐ)。對于臨床價值高(gāo)、患者急需、替代性不高(gāo)的品種，要及時(shí)納入“雙通(tōng)道(dào)”管理(lǐ)。将談判藥品“雙通(tōng)道(dào)”供應保障情況納入定點醫(yī)藥機構協議管理(lǐ)範圍，明(míng)确藥品供應主體(tǐ)和(hé)責任，督促定點醫(yī)療機構按功能定位和(hé)臨床需求及時(shí)配備，定點零售藥店(diàn)按供應能力和(hé)協議要求規範配備。

二、明(míng)确藥店(diàn)遴選程序，動态調整

發揮定點零售藥店(diàn)分布廣泛、市場(chǎng)化程度高(gāo)、服務靈活的優勢，與定點醫(yī)療機構互為(wèi)補充，形成供應保障合力。各地醫(yī)保部門(mén)要堅持“公開(kāi)、公平、公正”的原則，确定遴選标準和(hé)程序，将資質合規、管理(lǐ)規範、信譽良好、布局合理(lǐ)，并且滿足對所售藥品已實現電(diàn)子追溯等條件的定點零售藥店(diàn)納入“雙通(tōng)道(dào)”管理(lǐ)，及時(shí)主動向社會(huì)公開(kāi)。建立健全“雙通(tōng)道(dào)”定點零售藥店(diàn)退出機制(zhì)，适度競争、有(yǒu)進有(yǒu)出、動态調整。

三、規範使用，确保安全

建立藥品質量安全全程監管和(hé)追溯機制(zhì)，落實存儲、配送、使用等環節安全責任，确保“雙通(tōng)道(dào)”談判藥品質量安全。對儲存等有(yǒu)特殊要求的藥品，要遴選具備相應資質和(hé)能力的機構承擔儲存、配送任務。鼓勵探索通(tōng)過購買商業保險等市場(chǎng)化手段，建立藥品質量風險防範和(hé)經濟補償機制(zhì)。定點醫(yī)療機構要嚴格遵守臨床用藥管理(lǐ)政策和(hé)規範，保證用藥安全。

四、完善支付政策，确定适宜的保障水(shuǐ)平

對納入“雙通(tōng)道(dào)”管理(lǐ)的藥品，在定點醫(yī)療機構和(hé)定點零售藥店(diàn)施行(xíng)統一的支付政策。對使用周期較長、療程費用較高(gāo)的談判藥品，可(kě)探索建立單獨的藥品保障機制(zhì)。要根據基金承受能力、住院補償水(shuǐ)平等情況，确定适宜的保障水(shuǐ)平。結合談判藥品使用情況，合理(lǐ)調整定點醫(yī)療機構醫(yī)保總額。在确保基金安全的前提下，施行(xíng)單獨支付政策的藥品，可(kě)不納入定點醫(yī)療機構醫(yī)保總額控制(zhì)範圍。納入“雙通(tōng)道(dào)”管理(lǐ)和(hé)施行(xíng)單獨支付的藥品範圍，原則上(shàng)由省級醫(yī)保行(xíng)政部門(mén)按程序确定。

五、優化經辦管理(lǐ)服務，提升群衆獲得(de)感

堅持便民利民原則，鼓勵具備條件的定點醫(yī)藥機構開(kāi)展預約就診、送藥上(shàng)門(mén)等服務。讓信息多(duō)跑路，患者少(shǎo)跑路，整合基本醫(yī)保、大(dà)病保險、醫(yī)療救助服務，大(dà)力推進“雙通(tōng)道(dào)”一站(zhàn)式結算(suàn)。在有(yǒu)效管控風險的基礎上(shàng)，穩妥推進将“雙通(tōng)道(dào)”談判藥品納入異地就醫(yī)直接結算(suàn)範圍。

六、強化監管，防範風險

依托全國統一的醫(yī)保信息平台，部署處方流轉中心，連通(tōng)醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(diàn)，保證電(diàn)子處方順暢流轉。以處方流轉為(wèi)核心，落實“定機構、定醫(yī)師(shī)、可(kě)追溯”等要求，實現患者用藥行(xíng)為(wèi)全過程監管。完善細化醫(yī)保用藥審核規則，引入智能監控，嚴厲打擊“雙通(tōng)道(dào)”領域套騙取醫(yī)保資金的行(xíng)為(wèi)。加強“雙通(tōng)道(dào)”用藥費用和(hé)基金支出常規分析和(hé)監測，及時(shí)調整完善監管政策措施，确保基金安全。

七、加強領導，紮實推進

建立“雙通(tōng)道(dào)”管理(lǐ)機制(zhì)是一項系統工程，各級醫(yī)保、衛生(shēng)健康部門(mén)要加強組織領導、周密部署、細化措施、夯實責任，嚴格按照本意見要求，提升談判藥品供應保障水(shuǐ)平。要科學制(zhì)定實施方案，廣泛征求意見建議。統籌做(zuò)好“雙通(tōng)道(dào)”管理(lǐ)機制(zhì)與門(mén)診統籌、支付方式改革、帶量采購、異地就醫(yī)等政策的銜接。加強政策宣傳解讀，合理(lǐ)引導公衆預期，營造良好的輿論氛圍。要積極開(kāi)展政策措施落地情況監測，做(zuò)好應急預案，妥善處理(lǐ)政策執行(xíng)過程中出現的問題，确保平穩推進，落地見效。

國家(jiā)醫(yī)保局

國家(jiā)衛生(shēng)健康委

2021年4月22日