國家(jiā)醫(yī)保局   财政部

關于加快推進門(mén)診費用跨省直接結算(suàn)工作(zuò)的通(tōng)知

醫(yī)保發〔2021〕27号

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生(shēng)産建設兵團醫(yī)保局、财政廳（局）：

為(wèi)貫徹落實2021年《政府工作(zuò)報告》重點任務和(hé)《國務院辦公廳關于加快推進政務服務“跨省通(tōng)辦”的指導意見》（國辦發〔2020〕35号）要求，解決人(rén)民群衆在跨省異地就醫(yī)結算(suàn)中的“急難愁盼”問題，加快推進門(mén)診費用跨省直接結算(suàn)，現就有(yǒu)關事項通(tōng)知如下：

一、工作(zuò)目标

2021年底前，各省份60%以上(shàng)的縣至少(shǎo)有(yǒu)1家(jiā)普通(tōng)門(mén)診費用跨省聯網醫(yī)療機構，各統籌地區(qū)基本實現普通(tōng)門(mén)診費用跨省直接結算(suàn)；對于高(gāo)血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒症透析、器(qì)官移植術(shù)後抗排異治療等5個(gè)群衆需求大(dà)、各地普遍開(kāi)展的門(mén)診慢特病，每個(gè)省份至少(shǎo)有(yǒu)一個(gè)統籌地區(qū)實現相關治療費用跨省直接結算(suàn)。

2022年底前，每個(gè)縣至少(shǎo)有(yǒu)1家(jiā)定點醫(yī)療機構能夠提供包括門(mén)診費用在內(nèi)的醫(yī)療費用跨省直接結算(suàn)服務；基本實現上(shàng)述5個(gè)主要門(mén)診慢特病的相關治療費用跨省直接結算(suàn)統籌地區(qū)全覆蓋，推進其他門(mén)診慢特病的相關治療費用跨省直接結算(suàn)或線上(shàng)零星報銷。

二、重點工作(zuò)

（一）擴大(dà)普通(tōng)門(mén)診費用跨省直接結算(suàn)覆蓋範圍。各省份要全力推動門(mén)診費用跨省直接結算(suàn)工作(zuò)，确保2021年底前所有(yǒu)省份、所有(yǒu)統籌地區(qū)作(zuò)為(wèi)參保地和(hé)就醫(yī)地雙向開(kāi)通(tōng)，符合條件的職工醫(yī)保和(hé)城鄉居民醫(yī)保參保人(rén)員能夠在聯網定點醫(yī)療機構實現普通(tōng)門(mén)診費用跨省直接結算(suàn)。

（二）積極推進門(mén)診慢特病的相關治療費用跨省直接結算(suàn)。各省份要規範統一參保人(rén)員門(mén)診慢特病申辦途徑、就醫(yī)規定等政策措施。門(mén)診慢特病的相關治療費用跨省直接結算(suàn)時(shí)使用全國統一的病種編碼，執行(xíng)就醫(yī)地規定的支付範圍及有(yǒu)關規定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和(hé)醫(yī)用耗材等支付範圍），門(mén)診慢特病病種範圍和(hé)醫(yī)保基金起付标準、支付比例、最高(gāo)支付限額等執行(xíng)參保地政策。國家(jiā)醫(yī)保局重點推進高(gāo)血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒症透析、器(qì)官移植術(shù)後抗排異治療等5個(gè)門(mén)診慢特病的相關治療費用跨省直接結算(suàn)。各省份可(kě)根據實際情況，加強區(qū)域協作(zuò)，協商确定增補納入聯網結算(suàn)的病種，探索将更多(duō)門(mén)診慢特病的相關治療費用納入跨省直接結算(suàn)或通(tōng)過線上(shàng)報銷途徑提供便捷高(gāo)效的政務服務。

（三）全力推進定點醫(yī)藥機構聯網工作(zuò)。省級醫(yī)保部門(mén)要指導所轄統籌地區(qū)加強協議管理(lǐ)，新增定點醫(yī)療機構應同步提供門(mén)診費用跨省直接結算(suàn)服務。按照合理(lǐ)布局、分步納入的原則，重點加大(dà)異地就醫(yī)需求量大(dà)，流動人(rén)口相對集中地區(qū)聯網定點醫(yī)療機構擴圍力度。鼓勵各地結合本地實際，推進定點零售藥店(diàn)提供門(mén)診費用跨省直接結算(suàn)服務。

（四）持續優化異地就醫(yī)備案線上(shàng)服務。推行(xíng)“承諾制(zhì)”“容缺後補制(zhì)”，推進異地就醫(yī)備案“零跑腿”“不見面”等線上(shàng)服務。已上(shàng)線國家(jiā)異地就醫(yī)快速備案和(hé)已自助開(kāi)通(tōng)異地就醫(yī)直接結算(suàn)服務的省份，力争在2021年6月底前實現統籌地區(qū)全覆蓋。未上(shàng)線省份統籌推進系統改造和(hé)聯調測試，盡快開(kāi)通(tōng)相關服務。2021年9月底前，全國所有(yǒu)統籌地區(qū)依托國家(jiā)醫(yī)保服務平台提供統一的線上(shàng)備案服務。

自助開(kāi)通(tōng)異地就醫(yī)直接結算(suàn)服務試點省份要及時(shí)掌握和(hé)跟蹤試點實施和(hé)運行(xíng)情況，2021年6月底前将自評報告報送國家(jiā)醫(yī)保局。國家(jiā)醫(yī)保局将總結試點經驗，适時(shí)擴大(dà)試點範圍。

（五）确保跨省直接結算(suàn)信息系統升級改造到位并平穩運行(xíng)。2021年6月底前，按照《跨省異地就醫(yī)管理(lǐ)子系統接口規範（V2.0）》要求，各省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)保部門(mén)應安全、平穩、有(yǒu)序地完成系統接口升級，新接口支持醫(yī)保電(diàn)子憑證、身份證、社會(huì)保障卡等多(duō)種就醫(yī)介質直接結算(suàn)。2021年6月底前，各地應将全國統一的定點醫(yī)藥機構編碼上(shàng)傳至國家(jiā)跨省異地就醫(yī)管理(lǐ)子系統，開(kāi)通(tōng)門(mén)診慢特病跨省聯網定點醫(yī)療機構應将開(kāi)通(tōng)的病種編碼經醫(yī)保經辦機構确認後同步上(shàng)傳。

（六）強化跨省異地就醫(yī)結算(suàn)業務協同高(gāo)效。門(mén)診結算(suàn)時(shí)效強，各地應充分利用跨省異地就醫(yī)業務協同管理(lǐ)機制(zhì)，加強就醫(yī)地與參保地間(jiān)信息溝通(tōng)。就醫(yī)地應按照《醫(yī)療保障基金使用監督管理(lǐ)條例》要求加強監管，切實打擊欺詐騙保行(xíng)為(wèi)。國家(jiā)醫(yī)保局将探索零星報銷線上(shàng)辦理(lǐ)的實現路徑，參保地可(kě)将零星報銷疑點通(tōng)過國家(jiā)跨省異地就醫(yī)管理(lǐ)子系統業務協同管理(lǐ)模塊發起費用協查，就醫(yī)地應積極配合，協助完成。

（七）加強異地就醫(yī)費用跨省直接結算(suàn)預付金和(hé)清算(suàn)資金管理(lǐ)。省級醫(yī)保部門(mén)和(hé)财政部門(mén)應按照《國家(jiā)醫(yī)保局辦公室财政部辦公廳關于完善跨省異地就醫(yī)直接結算(suàn)資金收付工作(zuò)的通(tōng)知》（醫(yī)保辦發〔2020〕2号）等文件提出的時(shí)限要求，按期完成年度預付金額度調整、預付金緊急調增和(hé)月度清算(suàn)資金撥付，以及在國家(jiā)跨省異地就醫(yī)管理(lǐ)子系統內(nèi)的确認工作(zuò)。原則上(shàng)，當月跨省異地就醫(yī)結算(suàn)費用應于次月20日前完成申報并納入清算(suàn)，清算(suàn)時(shí)間(jiān)延期最長不超過2個(gè)月；當年度跨省異地就醫(yī)結算(suàn)費用，最晚應于次年第一季度清算(suàn)完畢；如确有(yǒu)特殊情況，需提前報備說明(míng)。

三、工作(zuò)要求

（一）加強組織領導。推動門(mén)診費用跨省直接結算(suàn)是2021年《政府工作(zuò)報告》明(míng)确提出的重點工作(zuò)，各級醫(yī)保部門(mén)和(hé)财政部門(mén)要緊緊圍繞黨中央、國務院決策部署，進一步提高(gāo)政治站(zhàn)位，始終将醫(yī)保事業高(gāo)質量發展同人(rén)民美好生(shēng)活需要緊密結合起來(lái)，切實解決參保群衆異地就醫(yī)結算(suàn)中遇到的“急難愁盼”問題。各級醫(yī)保部門(mén)要将跨省異地就醫(yī)直接結算(suàn)工作(zuò)作(zuò)為(wèi)本單位年度重點工作(zuò)任務,主要領導負總責親自抓，分管領導具體(tǐ)抓好落實。要按照工作(zuò)目标和(hé)時(shí)限要求，制(zhì)定工作(zuò)計(jì)劃，把握工作(zuò)節奏和(hé)力度，将工作(zuò)落實到具體(tǐ)責任人(rén)，層層壓實責任，确保按時(shí)保質完成任務。省級财政部門(mén)要會(huì)同醫(yī)保部門(mén)按要求做(zuò)好預付資金和(hé)清算(suàn)資金的收付款工作(zuò)，做(zuò)好經費保障工作(zuò)，支持跨省異地就醫(yī)直接結算(suàn)重點任務落地。

（二）加強統籌協調。省級醫(yī)保部門(mén)統籌“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障制(zhì)度改革和(hé)制(zhì)度運行(xíng)，堅持門(mén)診費用跨省直接結算(suàn)政策和(hé)管理(lǐ)的統一性和(hé)規範性，兼顧全國統一醫(yī)療保障信息平台建設、15項業務編碼的貫标落地應用進度，加強系統集成，注重各項改革協調推進。尚未開(kāi)展門(mén)診費用省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算(suàn)的省份，要按照跨省聯網工作(zuò)安排，同步實現省內(nèi)聯網結算(suàn)。

（三）加強調度督導。2021年4月30日前，省級醫(yī)保部門(mén)将2021-2022年門(mén)診費用跨省直接結算(suàn)工作(zuò)計(jì)劃報送至國家(jiā)醫(yī)保局。各省份要建立省內(nèi)專項工作(zuò)督導台賬，定期調度統籌地區(qū)接入、定點醫(yī)療機構擴面和(hé)系統運行(xíng)情況。國家(jiā)醫(yī)保局将按月通(tōng)報跨省異地就醫(yī)直接結算(suàn)擴面情況和(hé)系統運行(xíng)報錯情況，會(huì)同财政部按季度通(tōng)報跨省異地就醫(yī)直接結算(suàn)資金收付款情況，适時(shí)組織省際間(jiān)門(mén)診費用跨省直接結算(suàn)業務實測，對進展緩慢、工作(zuò)落實不力的省份進行(xíng)約談督導。

國家(jiā)醫(yī)保局   财政部

2021年4月12日