國務院辦公廳近日印發《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門(mén)診共濟保障機制(zhì)的指導意見》（以下簡稱《意見》）。

《意見》指出，為(wèi)進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制(zhì)度，更好解決職工醫(yī)保參保人(rén)員門(mén)診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，制(zhì)定《意見》。

《意見》提出，要以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為(wèi)指導，全面貫徹黨的十九大(dà)和(hé)十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，既盡力而為(wèi)、又量力而行(xíng)，堅持人(rén)人(rén)盡責、人(rén)人(rén)享有(yǒu)，完善制(zhì)度、引導預期，加快醫(yī)療保障重點領域和(hé)關鍵環節改革，将門(mén)診費用納入職工醫(yī)保統籌基金支付範圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人(rén)賬戶，建立健全門(mén)診共濟保障機制(zhì)，提高(gāo)醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人(rén)員醫(yī)療費用負擔，實現制(zhì)度更加公平更可(kě)持續。《意見》從五個(gè)方面提出了建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟保障機制(zhì)的具體(tǐ)舉措。

一是增強門(mén)診共濟保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通(tōng)門(mén)診費用統籌保障機制(zhì)，逐步将多(duō)發病、常見病的普通(tōng)門(mén)診費用納入統籌基金支付範圍。普通(tōng)門(mén)診統籌覆蓋職工醫(yī)保全體(tǐ)參保人(rén)員，政策範圍內(nèi)支付比例從50%起步，可(kě)适當向退休人(rén)員傾斜。逐步擴大(dà)由統籌基金支付的門(mén)診慢性病、特殊疾病病種範圍，将部分治療周期長、對健康損害大(dà)、費用負擔重的疾病門(mén)診費用納入共濟保障。同步完善城鄉居民醫(yī)保門(mén)診統籌。支持參保人(rén)員持外配處方在定點零售藥店(diàn)結算(suàn)和(hé)配藥。探索将符合條件的“互聯網+”醫(yī)療服務納入保障範圍。

二是改進個(gè)人(rén)賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人(rén)賬戶由個(gè)人(rén)繳納的基本醫(yī)療保險費計(jì)入，計(jì)入标準原則上(shàng)控制(zhì)在本人(rén)繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計(jì)入統籌基金。退休人(rén)員個(gè)人(rén)賬戶原則上(shàng)由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區(qū)根據《意見》實施改革當年基本養老金平均水(shuǐ)平的2%左右。增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高(gāo)門(mén)診待遇。

三是規範個(gè)人(rén)賬戶使用範圍。個(gè)人(rén)賬戶主要用于支付參保人(rén)員在醫(yī)保政策範圍內(nèi)自付費用。可(kě)以用于支付參保人(rén)員本人(rén)及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發生(shēng)的由個(gè)人(rén)負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店(diàn)購買藥品、醫(yī)療器(qì)械、醫(yī)用耗材發生(shēng)的由個(gè)人(rén)負擔的費用。探索個(gè)人(rén)賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民醫(yī)保等的個(gè)人(rén)繳費。依法規範不屬于醫(yī)保保障範圍的支出。

四是加強監督管理(lǐ)。嚴格執行(xíng)醫(yī)保基金預算(suàn)管理(lǐ)制(zhì)度，加強基金稽核和(hé)內(nèi)控制(zhì)度建設。加強對個(gè)人(rén)賬戶使用、結算(suàn)等環節的審核。強化對醫(yī)療行(xíng)為(wèi)和(hé)醫(yī)療費用的監管，嚴厲打擊欺詐騙保行(xíng)為(wèi)。推進門(mén)診費用異地就醫(yī)直接結算(suàn)。協同推動基層醫(yī)療服務體(tǐ)系建設。

五是完善與門(mén)診共濟保障相适應的付費機制(zhì)。對基層醫(yī)療服務可(kě)按人(rén)頭付費，積極探索将按人(rén)頭付費與慢性病管理(lǐ)相結合；對日間(jiān)手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行(xíng)按病種或按疾病診斷相關分組付費。科學合理(lǐ)确定醫(yī)保藥品支付标準。

《意見》要求，各省級人(rén)民政府要高(gāo)度重視(shì)，建立協調機制(zhì)，抓好工作(zuò)落實，在2021年12月底前出台實施辦法，指導各統籌地區(qū)結合本地實際，細化政策規定，可(kě)設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目标。要注重宣傳引導，準确解讀政策，大(dà)力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義，積極主動回應社會(huì)關切，營造良好輿論氛圍。