關于《鄭州市關于基本醫(yī)療保險基金市級統籌實施方案》的政策解讀

為(wèi)提高(gāo)我市基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險統籌層次，推動基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險制(zhì)度健康持續發展，更好的發揮基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱基金）互助共濟與抗風險能力，根據國家(jiā)、省相關文件精神，市政府辦公廳印發了《關于鄭州市全面做(zuò)實基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險市級統籌實施意見》（以下簡稱《意見》）,現就有(yǒu)關政策解讀如下。

一、《意見》出台背景

（一）制(zhì)定背景。推進基本醫(yī)療保險市級統籌是健全中國特色醫(yī)療保障制(zhì)度的重要內(nèi)容，是國家(jiā)和(hé)河(hé)南省部署的重大(dà)改革任務。2020年2月，中共中央、國務院印發《關于深化醫(yī)療保障制(zhì)度改革的意見》（中發〔2020〕5号），明(míng)确要求按照制(zhì)度政策統一、基金統收統支、管理(lǐ)服務一體(tǐ)的标準，全面做(zuò)實基本醫(yī)療保險市地級統籌。國家(jiā)醫(yī)療保障局把“提升市級統籌層次、做(zuò)實市級統籌”作(zuò)為(wèi)完善醫(yī)療保障制(zhì)度體(tǐ)系的七項重點改革任務之一。2020年河(hé)南省政府工作(zuò)報告也将做(zuò)實基本醫(yī)療保險市級統籌列為(wèi)保障和(hé)改革民生(shēng)的一項重要任務。2020年8月，河(hé)南省人(rén)民政府辦公廳印發《關于全面做(zuò)實基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險市級統籌的意見》（豫政辦〔2020〕31号），要求各地市在2021年6月30日前全面做(zuò)實基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險市級統籌，實現基本政策、待遇标準、基金管理(lǐ)、經辦管理(lǐ)、定點管理(lǐ)、信息系統“六統一”。各省直管縣（市）基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險維持現統籌層次不變。

（二）制(zhì)定依據。《中華人(rén)民共和(hé)國社會(huì)保險法》，《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制(zhì)度改革的意見》（中發〔2020〕5号），《國家(jiā)醫(yī)療保障局 财政部 國家(jiā)稅務總局關于做(zuò)好2020年城鄉居民基本醫(yī)療保障工作(zuò)的通(tōng)知》（醫(yī)保發〔2020〕24号），《河(hé)南省人(rén)民政府辦公廳關于全面做(zuò)實基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險市級統籌的意見》（豫政辦〔2020〕31号）。

二、起草過程

為(wèi)貫徹落實國家(jiā)和(hé)省級相關政策，做(zuò)實基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險市級統籌，進一步增強基金互助共濟和(hé)抗風險能力，構建公平、規範、高(gāo)效、可(kě)持續的醫(yī)療保障體(tǐ)系，市醫(yī)保局對全市基本醫(yī)療保險政策和(hé)基金收支運行(xíng)情況進行(xíng)了調研分析。在此基礎上(shàng)，結合我市實際起草了《意見》，征求了市委編辦、市财政局、公安局、民政局、審計(jì)局、農委、衛健委、稅務局和(hé)各開(kāi)發區(qū)管委會(huì)、區(qū)縣（市）人(rén)民政府的意見和(hé)建議後，根據反饋意見進行(xíng)了修改完善。2021年2月22日市人(rén)民政府第83次常務會(huì)議研究并通(tōng)過該《意見》。

三、《意見》的主要內(nèi)容

《意見》分為(wèi)總體(tǐ)目标、基本原則、統籌內(nèi)容、保障措施、組織領導等五個(gè)部分：

（一）總體(tǐ)目标。實現基本政策、待遇标準、基金管理(lǐ)、經辦管理(lǐ)、定點管理(lǐ)、信息系統“六統一”，增強制(zhì)度公平性和(hé)基金抗風險能力，從2021年6月1日起實施基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險市級統籌制(zhì)度（鞏義市除外）。

（二）基本原則。重點強調維護公平、風險共濟、責任分擔、優化服務等四個(gè)原則。

（三）統籌內(nèi)容。從統一基本政策、統一待遇标準、統一基金管理(lǐ)、統一經辦管理(lǐ)、統一定點管理(lǐ)、統一信息系統等6個(gè)方面，推進落實基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險市級統籌工作(zuò)。

一是統一基本政策。全市職工基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險執行(xíng)統一參保範圍、繳費基數(shù)、繳費比例、繳費年限；執行(xíng)統一的職工基本醫(yī)療保險個(gè)人(rén)賬戶劃入辦法；執行(xíng)統一的職工商業補充醫(yī)療保險繳費标準；全市城鄉居民基本醫(yī)療保險執行(xíng)統一個(gè)人(rén)繳費标準、财政補助标準；全市範圍內(nèi)參保人(rén)員執行(xíng)統一的市內(nèi)就診程序、轉市外就醫(yī)登記備案和(hé)異地就醫(yī)登記備案手續。

二是統一待遇标準。貫徹執行(xíng)醫(yī)療保障待遇清單制(zhì)度，實現市域內(nèi)醫(yī)療保障待遇标準統一。執行(xíng)統一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務設施範圍等3個(gè)目錄和(hé)支付政策。市醫(yī)療保障部門(mén)根據經濟社會(huì)發展水(shuǐ)平和(hé)基金收支狀況适時(shí)調整職工醫(yī)保和(hé)居民醫(yī)保待遇相關政策，報市人(rén)民政府批準後實施。

三是統一基金管理(lǐ)。基本醫(yī)療保險基金實行(xíng)市級統收統支和(hé)市級财政專戶管理(lǐ)，按照“統一收支、統一預算(suàn)、統籌使用”的辦法統一管理(lǐ)。

四是統一經辦管理(lǐ)。全市統一醫(yī)保業務經辦流程和(hé)服務規範，實現醫(yī)保事項“全城通(tōng)辦”。

五是統一定點管理(lǐ)。全市制(zhì)定并執行(xíng)統一的定點醫(yī)藥機構協議管理(lǐ)辦法，實行(xíng)分級分類、精細化管理(lǐ)，健全能進能出的動态管理(lǐ)機制(zhì)，保障參保人(rén)員醫(yī)療需求。

六是統一信息系統。按照國家(jiā)、省醫(yī)療保障信息化建設總體(tǐ)部署，構建統一、高(gāo)效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統。

（四）保障措施。強化擴面征繳及預算(suàn)編制(zhì)執行(xíng)；明(míng)确市縣兩級職能，定位兩級責任；建立基本醫(yī)療保險基金責任分擔機制(zhì)，合理(lǐ)确定市、縣基金收支缺口分擔辦法；開(kāi)展基金審計(jì)，妥善處理(lǐ)曆史遺留問題，确保基金安全、平穩運行(xíng)；建立工作(zuò)激勵約束機制(zhì)，強化縣級管理(lǐ)責任；強化基金監督管理(lǐ)，确保基金安全完整等。

（五）組織領導。主要從加強組織實施、強化部門(mén)協作(zuò)、做(zuò)好宣傳引導等方面提出要求。

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