商丘市人(rén)民政府辦公室關于印發商丘市全面做(zuò)實基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險市級統籌實施方案的通(tōng)知

商政辦〔2021〕2号

各縣（區(qū)）人(rén)民政府，市城鄉一體(tǐ)化示範區(qū)管委會(huì)，市人(rén)民政府各部門(mén)：

《商丘市全面做(zuò)實基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險市級統籌實施方案》已經市政府研究同意，現印發給你(nǐ)們，請(qǐng)認真遵照執行(xíng)。

商丘市人(rén)民政府辦公室    

2021年1月16日    

商丘市全面做(zuò)實基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險市級統籌實施方案

為(wèi)切實提高(gāo)基本醫(yī)療保險（含職工大(dà)額醫(yī)療費補充保險）和(hé)生(shēng)育保險統籌層次，更好發揮基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱基金）統籌共濟功能，增強基金抗風險能力，構建公平、規範、高(gāo)效、可(kě)持續的醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）體(tǐ)系，根據《河(hé)南省人(rén)民政府辦公廳關于全面做(zuò)實基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險市級統籌的意見》（豫政辦〔2020〕31号）精神，結合我市實際，制(zhì)定本方案。

一、工作(zuò)目标

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為(wèi)指導，堅持以人(rén)民為(wèi)中心的發展思想，深入貫徹落實黨中央、國務院、省委、省政府關于深化醫(yī)保制(zhì)度改革的決策部署及工作(zuò)要求，以“明(míng)确職責權限、強化預算(suàn)管理(lǐ)、注重風險共濟、實現平穩過渡”為(wèi)原則，以增強制(zhì)度公平性和(hé)基金抗風險能力為(wèi)重點，按照“整體(tǐ)推進、統一政策、分級管理(lǐ)、待遇公平”工作(zuò)思路，自2021年6月30日起，全面做(zuò)實基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險市級統籌制(zhì)度。實施基本政策、待遇标準、基金管理(lǐ)、經辦管理(lǐ)、定點管理(lǐ)、信息系統“六統一”，确保基金管理(lǐ)安全、醫(yī)療服務規範、制(zhì)度運行(xíng)平穩、待遇水(shuǐ)平不降。

二、基本原則

（一）堅持政府主導。基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險基金由市統一預算(suàn)并組織實施，市和(hé)各縣（區(qū)）級政府（管委會(huì)）按管理(lǐ)權限落實參保、征繳、城鄉居民基本醫(yī)療保險财政補助資金和(hé)醫(yī)療救助資金籌集、基金監管等責任，确保基金平穩運行(xíng)。

（二）堅持公平公正。在全市範圍內(nèi)統一基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險政策，實現參保人(rén)員依法繳費，公平公正享受相應的基本醫(yī)療保險待遇和(hé)生(shēng)育保險待遇，增強制(zhì)度的公平公正性。

（三）堅持風險共濟。按照基金統一收支、經辦分級負責、缺口合理(lǐ)分擔原則，建立權利與義務相對應、激勵與約束相結合的市、縣（區(qū)）級政府（管委會(huì)）責任分擔機制(zhì)，增強基金互助共濟作(zuò)用，提高(gāo)基金整體(tǐ)抗風險能力。

三、重點任務

（一）統一基本政策。在全市範圍內(nèi)執行(xíng)統一的基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險參保範圍、繳費基數(shù)、繳費比例、繳費年限、個(gè)人(rén)賬戶劃入辦法以及城鄉居民基本醫(yī)療保險财政補助标準和(hé)個(gè)人(rén)繳費标準等政策，确保參保人(rén)員依法繳費，公平享受相應保險待遇。

（二）統一待遇标準。落實醫(yī)保待遇清單制(zhì)度，執行(xíng)統一的基本醫(yī)療保險目錄和(hé)支付政策，統一的普通(tōng)門(mén)診、門(mén)診重症慢性病、門(mén)診特殊疾病病種、住院醫(yī)療、大(dà)額醫(yī)療費補充保險等待遇及支付标準，統一的生(shēng)育保險待遇及支付标準。

（三）統一基金管理(lǐ)。醫(yī)保基金實行(xíng)市級統收統支和(hé)市級财政專戶管理(lǐ)，按照險種分别建賬、分賬核算(suàn)、分别計(jì)息、專款專用，不得(de)相互擠占和(hé)調劑，對各縣（區(qū)）分别核算(suàn)。

1.預決算(suàn)管理(lǐ)。市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同市财政部門(mén)、市稅務部門(mén)按照“以收定支、收支平衡、略有(yǒu)結餘”的原則，每年10月底前，結合近三年的基金收支情況，根據收支政策統一編制(zhì)下年度全市基金收支預算(suàn)草案，按程序報批後，下達各縣（區(qū)）基金年度收支計(jì)劃；預算(suàn)年度終了，按規定編制(zhì)上(shàng)年度全市基金決算(suàn)草案，按規定的時(shí)間(jiān)和(hé)程序報批。

2.市級統收。全市各級稅務部門(mén)征收的醫(yī)療保險費直接上(shàng)解至市級國庫，再按規定劃轉至市級财政專戶。各級财政補助中國家(jiā)、省、市的财政補助資金直接撥入市級财政專戶，各縣（區(qū)）财政補助（含關閉破産企業财政負擔部分費用等）按照規定配套時(shí)間(jiān)上(shàng)解至市級财政專戶。省财政直管的夏邑縣将中央、省、縣級财政應負擔的資金按照規定劃轉至市級财政專戶。

3.市級統支。根據年度基金支出預算(suàn)和(hé)各縣（區(qū)）上(shàng)年度基金支出情況，在基金統收後撥付1-2個(gè)月的支付備用金至各縣（區(qū)）基金支出戶，以後按照預算(suàn)數(shù)額每月撥付各縣（區(qū)）醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)的基金。

（四）統一經辦管理(lǐ)。加強醫(yī)保公共服務标準化、規範化建設，全市執行(xíng)統一的基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險業務經辦工作(zuò)流程和(hé)服務規範，推進醫(yī)保一站(zhàn)式服務、一窗口辦理(lǐ)、一單制(zhì)結算(suàn)，促進醫(yī)保公共服務均等可(kě)及。

（五）統一定點管理(lǐ)。全市執行(xíng)統一的定點醫(yī)藥機構協議管理(lǐ)辦法，對申請(qǐng)納入協議管理(lǐ)範圍的醫(yī)藥機構執行(xíng)統一的準入條件、評估規則和(hé)工作(zuò)流程。加強定點醫(yī)藥機構醫(yī)保協議簽訂管理(lǐ)和(hé)協議執行(xíng)監管，定期組織開(kāi)展協議履行(xíng)情況監督檢查。

（六）統一信息系統。構建全市統一、高(gāo)效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統，實現數(shù)據向上(shàng)集中、服務向下延伸，以滿足基金統收統支管理(lǐ)要求。執行(xíng)全國統一的政務數(shù)據編碼标準，建立信息共享機制(zhì)，滿足工作(zuò)需求。

 四、分擔機制(zhì)和(hé)處置辦法

（一）建立市級風險儲備金制(zhì)度。市級風險儲備金按當年統籌基金收入的10%提取（城鄉居民基本醫(yī)療保險風險儲備金為(wèi)當年總收入扣除大(dà)病保險籌資總額後的10%），以後年度保持當年10%統籌基金規模，使用後不足部分按規定計(jì)提補足，确保醫(yī)療保險基金平穩安全運行(xíng)。市級風險儲備金籌集比例可(kě)由市醫(yī)保部門(mén)、市财政部門(mén)根據全市基金運行(xíng)情況适時(shí)調整。

市本級城鄉居民醫(yī)保基金統收統支前的結餘，納入市級風險儲備金管理(lǐ)。原各縣（區(qū)）上(shàng)繳的風險調劑金計(jì)入各自基金結餘，累計(jì)結餘用于彌補各自應當承擔的基金缺口。

（二）建立基金缺口分擔機制(zhì)。按照預算(suàn)管理(lǐ)，一個(gè)預算(suàn)年度內(nèi)，縣（區(qū)）基金運行(xíng)收支相抵出現的缺口，超出當年統籌基金收入10%（含）以內(nèi)的，用該縣（區(qū)）計(jì)提的風險儲備金解決，次年由該縣（區(qū)）補足風險儲備金；缺口超出當年統籌基金收入10%以上(shàng)部分，由市級風險儲備金負擔30%（由此形成的市級風險儲備金低(dī)于應提規模部分，由市醫(yī)保部門(mén)、市财政部門(mén)根據差額核定統一計(jì)提比例，由市直和(hé)縣（區(qū)）共同計(jì)提），缺口的縣（區(qū)）負擔70%。縣（區(qū)）負擔部分優先用各自基金結餘解決，仍有(yǒu)缺口的，由當地财政負擔。

 市級風險儲備金和(hé)縣（區(qū)）分擔比例可(kě)由市醫(yī)保部門(mén)、市财政部門(mén)根據全市基金運行(xíng)情況适時(shí)調整。

（三）建立基金風險預警機制(zhì)。根據上(shàng)年度及往年度基金支付情況，按照當年度基金收入規模，在提取年度儲備金後，結合年度預算(suàn)科學确定每月基金支付基數(shù)。在每月每季基金運行(xíng)分析基礎上(shàng)，連續三個(gè)月出現超每月基金支付基數(shù)5%的，對有(yǒu)關縣（區(qū)）提出黃色預警，暫停撥付預付基金，開(kāi)展醫(yī)保基金運行(xíng)自查，查找每月超預付原因，采取針對性規避風險措施；連續六個(gè)月出現超每月基金支付基數(shù)5%的，對有(yǒu)關縣（區(qū)）提出紅色預警，由市醫(yī)保部門(mén)牽頭組成聯合調查組，對醫(yī)保基金運行(xíng)情況開(kāi)展深入調查，查找超支原因，采取必要措施規避基金運行(xíng)風險，并對有(yǒu)關違規違紀行(xíng)為(wèi)依法依規嚴肅追責，涉嫌犯罪的，移交司法部門(mén)追究刑事責任。

（四）妥善處置曆史遺留問題。

1.開(kāi)展基金審計(jì)。市審計(jì)部門(mén)要對市本級和(hé)各縣（區(qū)）基金結餘及所涉債權債務進行(xíng)審計(jì)，全面摸清基金底數(shù)，核實相關曆史遺留問題。

2.分類處置遺留問題。市級統籌前的曆史遺留問題由各縣（區(qū)）政府（管委會(huì)）負責。對财政曆年拖欠的醫(yī)療保險費（含按規定應當配套的城鄉居民基本醫(yī)療保險财政補助資金、城鎮職工基本醫(yī)療保險、生(shēng)育保險、大(dà)額補充醫(yī)療保險、破産改制(zhì)單位配套資金等相關費用），在2021年5月31日前補繳到位；對困難企業欠繳的醫(yī)療保險費，由當地政府督促企業予以清償，在2021年5月31日前補繳到位；醫(yī)保經辦機構拖欠定點醫(yī)藥機構的合理(lǐ)費用，在2021年1月31日前結清（含2020年12月應支付費用）；基本醫(yī)療保險中個(gè)人(rén)（家(jiā)庭）賬戶未單獨建賬的或統籌基金、個(gè)人(rén)賬戶基金混用的，根據醫(yī)保系統個(gè)人(rén)賬戶餘額做(zuò)實個(gè)人(rén)賬戶基金（以2020年12月31日數(shù)據為(wèi)準）；各項曆史遺留問題清算(suàn)完畢後，各縣（區(qū)）基金累計(jì)結餘為(wèi)負的，由各縣（區(qū)）在2021年5月31日前補足。基金累計(jì)結餘缺口較大(dà)，規定時(shí)間(jiān)內(nèi)難以補足的，由當地政府（管委會(huì)）制(zhì)定分批次補足方案，按方案上(shàng)繳；不能按照方案落實的，報市政府同意後，通(tōng)過上(shàng)下級财政結算(suàn)扣繳。

3.上(shàng)解累計(jì)結餘基金。2021年5月31日前，各縣（區(qū)）按照基金統收項目将累計(jì)結餘基金統一歸集上(shàng)解至市級财政專戶。各地2021年1月1日後辦理(lǐ)的定期存款、國債等，通(tōng)過提前兌付方式收回本息，連同活期存款于2021年5月31日前上(shàng)解至市級财政專戶；2021年1月1日前辦理(lǐ)的定期存款、國債等，到期兌付本息後于2個(gè)工作(zuò)日內(nèi)上(shàng)解至市級财政專戶。

五、保障措施

（一）明(míng)确各級管理(lǐ)職責。按照分級管理(lǐ)原則，市級和(hé)縣（區(qū)）政府（管委會(huì)）分級負責本行(xíng)政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保管理(lǐ)工作(zuò)。市級負責全市醫(yī)保工作(zuò)的管理(lǐ)和(hé)監督，包括全市基本醫(yī)療保險參保登記、費用征繳、待遇保障、基金管理(lǐ)、醫(yī)藥服務、業務經辦、信息管理(lǐ)等工作(zuò)，并組織實施；落實基金風險預警和(hé)調控機制(zhì)；指導各縣（區(qū)）醫(yī)保業務工作(zuò)。縣（區(qū)）按照上(shàng)級要求，完成市級下達的基金征繳、支出和(hé)安全管理(lǐ)目标任務，負責本區(qū)域定點醫(yī)藥機構的準入、監督管理(lǐ)以及費用審核、結算(suàn)支付、目标考核工作(zuò)；履行(xíng)本行(xíng)政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障管理(lǐ)和(hé)監督責任。

（二）梳理(lǐ)完善基本政策。醫(yī)療保障工作(zuò)涉及千家(jiā)萬戶，做(zuò)實基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險市級統籌工作(zuò)是重要的民生(shēng)工程，要認真總結和(hé)分析基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險運行(xíng)情況和(hé)存在問題，梳理(lǐ)歸并現行(xíng)基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險政策。根據我市經濟社會(huì)發展狀況和(hé)基金承受能力，完善全市統一的基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險政策。

（三）切實加強基金征繳和(hé)監管。市醫(yī)保部門(mén)、市财政部門(mén)、市稅務部門(mén)和(hé)各縣（區(qū)）人(rén)民政府（管委會(huì)）分别負責市本級和(hé)本轄區(qū)醫(yī)保參保、基金籌集工作(zuò)，健全醫(yī)保費用征收體(tǐ)系，實施全民參保計(jì)劃，完善參保繳費政策，分解落實任務指标。建立醫(yī)保、公安、财政、稅務、衛健、市場(chǎng)監督等部門(mén)共同參與的信息共享和(hé)工作(zuò)協調機制(zhì)，加強經辦服務，做(zuò)到應保盡保。嚴格執行(xíng)統一的醫(yī)保待遇政策，強化醫(yī)療服務監管，嚴厲打擊騙取套取醫(yī)保基金的行(xíng)為(wèi)，維護醫(yī)保基金安全。

（四）建立健全目标考核制(zhì)度。建立完善醫(yī)療保障工作(zuò)科學合理(lǐ)的考核評價體(tǐ)系，将市級統籌工作(zuò)納入各地年度績效目标考評，将各縣（區(qū)）考核結果與醫(yī)保基金支付挂鈎，對完成任務差的縣（區(qū)），視(shì)情況核減次年的支出預算(suàn)指标，強化各級管理(lǐ)責任。

六、組織實施

（一）加強組織領導。成立商丘市基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險市級統籌工作(zuò)領導小(xiǎo)組（簡稱兩險市級統籌領導小(xiǎo)組），負責全市市級統籌工作(zuò)的組織、實施和(hé)協調工作(zuò)。各縣（區(qū)）要統一思想、提高(gāo)站(zhàn)位、周密部署，按照市級統籌實施方案要求，加快推進市級統籌各項任務落實落細。

（二）強化部門(mén)協作(zuò)。市醫(yī)保部門(mén)負責牽頭組織推進基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險市級統籌工作(zuò)，及時(shí)出台有(yǒu)關基金籌集、待遇保障、基金管理(lǐ)、經辦服務、信息管理(lǐ)等方面的配套措施，會(huì)同相關部門(mén)加強基金監管、維護基金安全、科學規範運行(xíng)。市财政部門(mén)負責基金預決算(suàn)的編制(zhì)、實施和(hé)監督管理(lǐ)，加強基金财政專戶管理(lǐ)，調整财政補助資金撥付方式，及時(shí)足額安排醫(yī)保财政補助資金，保障工作(zuò)經費。市稅務部門(mén)負責依法履行(xíng)征管職責，切實做(zuò)好基本醫(yī)療保險費征收工作(zuò)。市審計(jì)部門(mén)要定期對醫(yī)療保險市級統籌基金開(kāi)展審計(jì)，及時(shí)掌握運行(xíng)情況。市衛健部門(mén)要加強定點醫(yī)療機構臨床醫(yī)療服務行(xíng)為(wèi)監管，積極推進以總額預付為(wèi)主的按病種付費、按單元付費、按床日付費等複合式支付方式改革，控制(zhì)醫(yī)療費用不合理(lǐ)增長，降低(dī)參保群衆就醫(yī)負擔。市市場(chǎng)監管部門(mén)應按照職責要求做(zuò)好零售藥店(diàn)的監督管理(lǐ)工作(zuò)。

（三）加強宣傳引導。要加強正面宣傳和(hé)輿論引導，充分發揮報紙、廣播、電(diàn)視(shì)等傳統媒體(tǐ)以及微博、微信、手機客戶端等新媒體(tǐ)作(zuò)用，對市級統籌相關政策措施進行(xíng)深入解讀，及時(shí)回應社會(huì)關切，讓參保人(rén)員對市級統籌有(yǒu)全面、準确的認識，引導參保人(rén)員自覺遵守基本醫(yī)療保險和(hé)生(shēng)育保險政策規定，主動轉變就醫(yī)習慣，做(zuò)到合理(lǐ)有(yǒu)序就醫(yī)。